W związku z bardzo mało przyjaznym interfejsem platformy FB, postanowiłem podjąć próbę przeniesienia głównej treści prezentowanej w ramach niniejszego kanału na moją stronę internetową. Myślę, że odbędzie się to z korzyścią dla przejrzystości prezentowanych materiałów. Mam tu też możliwość edytowania wpisów, a tym samym uzupełniania informacji o follow-up czy też odpowiedzi na Państwa pytania.
W związku z tą zmianą bardzo proszę o informację zwrotną w komentarzach do posta na FB, czy taka forma Państwu odpowiada.
Dysfunkcja mięśnia sercowego indukowana sepsą
Opis przypadku
Dzisiaj poruszę temat dysfunkcji miokardium indukowanej sepsą (czy też inaczej kardiomiopatii indukowanej sepsą). Przedstawione badanie echokardiograficzne dotyczy 69-letniej kobiety hospitalizowanej w OIT z powodu urosepsy. Badanie zlecone było z powodu nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w mechanizmie asystolii (uzyskano powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu po 10 minutach resuscytacji). W momencie echokardiografii pacjentka była w stanie ciężkim, we wstrząsie wymagającym wlewu amin katecholowych, wentylowana mechanicznie. W badaniu widoczne były odcinkowe zaburzenia kurczliwości głównie w obrębie koniuszkowych i częściowo środkowych segmentów ściany przegrodowej i bocznej oraz środkowego ściany przedniej, a także hypokineza środkowego segmentu ściany tylnej; kurczliwość pozostałych segmentów lewej komory była prawidłowa (LVEF ok. 35%). Nie stwierdziłem zaburzeń kurczliwość w obrębie wolnej ściany prawej komory. Żyła główna dolna prawidłowej szerokości (17 mm) i podatności oddechowej (90%).
Film 1. Projekcja koniuszkowa czterojamowa – zaburzenia kurczliwości obejmujące segmenty koniuszkowe i częściowo środkowe ściany bocznej i dolno-przegrodowej.
Film 2. Projekcja koniuszkowa dwujamowa – akineza (niewielka dyskineza?) segmentu środkowego ściany przedniej, niewielka asynchronia skurczu lewej komory.
Film 3. Projekcja koniuszkowa trójjamowa. Akineza koniuszkowego i częściowo środkowego segmentu ściany przednio-przegrodowej, niewielka hypokineza środkowego segmentu ściany tylnej.
Wstępne różnicowanie
Wyraźne zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniu echokardiograficznym mogą sugerować w pierwszej kolejności świeży zawał serca, ale również mogą być wtórne do stanu septycznego (ponadto mogą wynikać również z np. zapalenia mięśnia sercowego). Za tym drugim rozpoznaniem przemawiają:
- obecność stanu septycznego (m. in. narastające stężenie CRP > 500 mg/l)
- obszar zaburzeń kurczliwości mniej typowy dla konkretnej tętnicy zaopatrującej miokardium (chociaż może odpowiadać ewentualnie gałęzi okalającej)
- mechanizm zatrzymania krążenia mniej charakterystyczny dla niedokrwienia
Żadne z powyższych punktów nie wyklucza jednak zawału serca (mimo braku istotnych zmian w EKG) i to rozpoznanie powinniśmy wykluczyć w pierwszej kolejności. Z uwagi na bardzo ciężki stan pacjentki uniemożliwiający przetransportowanie do pracowni hemodynamiki w innym szpitalu, została ona zakwalifikowana do leczenia zachowawczego. W kolejnych dobach hospitalizacji, wraz z poprawą parametrów zapalnych, obserwowano stopniową poprawę stan pacjentki, wzrost ciśnienia tętniczego pozwalający na zmniejszanie dawek noradrenaliny, wzrost rzutu serca (CI – wskaźnik sercowy, ang. cardiac index – z ok. 2 l/min/m^2 do ok 5 l/min/m^2). W kontrolnym badaniu echokardiograficznym po 8 dniach stwierdzono prawidłową kurczliwość lewej komory, co współgrało z obrazem klinicznym i parametrami hemodynamicznymi. Taka poprawa, mimo braku rewaskularyzacji, sugeruje, że odpowiedzialnym za zaburzenia kurczliwości było uszkodzenie/dysfunkcja mięśnia sercowego wtórna do stanu septycznego.
Film 4. Projekcja koniuszkowa czterojamowa – prawidłowa kurczliwość uprzednio akinetycznych segmentów lewej komory.
Film 5. Projekcja koniuszkowa dwujamowa – prawidłowa kurczliwość ściany przedniej lewej komory.
Film 6. Projekcja koniuszkowa trójjamowa – prawidłowa kurczliwość ściany tylnej i przednio-przegrodowej.
Kardiomiopatia indukowana sepsą – obraz kliniczny i patofizjologia
Typowym obrazem hemodynamicznym w sepsie jest stan hiperkinezy i zwiększonego rzutu serca (CO – ang. cardiac output, czyli objętość krwi tłoczonej na obwód w ciągu minuty). Już w latach 50-tych ubiegłego stulecia obserwowano, że niektórzy pacjenci w przebiegu sepsy mają zmniejszony rzut. W badaniu Parkera i wsp. opublikowanym w 1984 obserwowano, że niektórzy pacjenci mają zmniejszony rzut oraz poszerzenie lewej komory, które wycofują się w ciągu dwóch tygodni wraz z poprawą stanu ogólnego pacjenta.
Obecnie wiadomo, że w przebiegu sepsy może dość do różnych zaburzeń hemodynamicznych, które możemy uwidocznić w badaniu echokardiograficznym.
- Hyperdynamiczna lewa komora – zwiększona kurczliwość (hipekineza) lewej komory ze zmniejszoną końcowo-skurczową objętością lewej komory (LVESV). W przypadku prawidłowego obciążenia wstępnego można obserwować początkowo zwiększony CO wskazujący na hipowolemię, co z kolei może doprowadzić do dynamicznego zawężania drogi odpływu lewej komory (o tym w jednym z kolejnych opisów już wkrótce), a to następnie do znacznego zmniejszenia CO.
- Dysfunkcja skurczowa lewej komory – w przeciwieństwie do hiperkinetycznej lewej komory, mamy do czynienia z zaburzeniami kurczliwości, zwiększoną LVESV, możliwe jest poszerzenie lewej komory; w przypadku hipowolemii możliwa jest prawidłowa frakcja wyrzutowa
- Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory – nieprawidłowa relaksacja lewej komory doprowadza do mniejszego wypełnienia lewej komory i w konsekwencji do zmniejszonego CO; echokardiograficznie, oprócz obrazu zaburzeń rozkurczu, obserwujemy zmniejszoną końcowo-rozkurczową objętość lewej komory (LVEDV).
- Dysfunkcja prawej komory – upośledzenie kurczliwości prawej komory, skutkujące jej rozstrzenią, niskim rzutem prawej komory i wtórnie do tego zmniejszonym wypełnieniem lewej komory, co skutkuje niskim CO lewej komory; zaburzenia te mogą współistnieć z zaburzeniami kurczliwości lub rozkurczu lewej komory.
Jak widać po powyższym opisie, zaburzenia pracy serca wtórne do sepsy skutkować mogą często niskim rzutem (poza najczęściej spotykaną hiperkinezą lewej komory). Zdarza się, że w hiperdynamicznej postaci zaburzeń dochodzi do poszerzenia lewej komory, co jest spowodowane adaptacją w mechanizmie Franka-Starlinga, prowadzącą do utrzymania prawidłowego rzutu, co z kolej wiąże się z lepszym rokowaniem.
Ponieważ temat jest bardzo rozległy i znacznie przekracza możliwości niniejszego bloga, skupię się na dysfunkcji skurczowej lewej komory, którą obserwowaliśmy u opisywanej pacjentki. Patofizjologicznie wyróżnia się trzy główne mechanizmy tych zaburzeń:
- zaburzenia krążenia skutkujące przejściowym niedokrwieniem (zaburzenia mikrokrążenia, rozszerzenie naczyń wtórne do sepsy powodujące utratę ciśnienia przepływu i wtórnie do niedokrwienia, dysfunkcja śródbłonka i zmiany dystrybucji płynów w obrębie miokardium);
- bezpośrednia supresja miokardium – zmniejszenie aktywności beta-adrenergicznej poprzez mechanizmy “down-regulacji” receptorów beta, bezpośrednie uszkodzenie kardiomiocytów przez m. in. toksyny czy inne depresanty mięśnia sercowego (cytokiny, tlenek azotu, endotelinę-1, prostanoidy i inne) oraz apoptoza kardiomiocytów;
- dysfunkcja mitochondriów powodująca upośledzenie kurczliwości kardiomiocytów.
Klinicznie, jak już wspomniałem, pacjenci z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory wtórną do sepsy charakteryzują się hipotonią (wtórnie do zmniejszonego rzutu oraz patologicznego poszerzenia naczyń – wazoplegii) i tachykardią. Z echokardiograficznego punktu widzenia należy pamiętać, że frakcja wyrzutowa lewej komory jest w dużej mierze zależna od wolemii, także pacjenci w hipowolemii oraz hipotonii (czyli częstymi zaburzeniami w sepsie) mogą mieć “sztucznie” zawyżoną LVEF nie oddającą prawdziwego obrazu sprawności mięśnia sercowego. Parametrem mniej zależnym od nawodnienia jest ocena odkształcenia mięśnia sercowego metodą śledzenia plamki akustycznej (tzw. speckle tracking). Jest to technika coraz szerzej dostępna w aparatach echokardiograficznych, która wyszła już nie tylko poza wysokospecjalistyczne oddziały kliniczne, ale dostępna jest również w lecznictwie ambulatoryjnym (m. in. w aparacie Vivid S60N, na którym wykonuję badania w moim gabinecie).
Rokowanie
Interesującym jest fakt, że brak jest jednoznacznych danych o wpływie upośledzonej funkcji skurczowej na rokowanie pacjentów. Intuicyjnie można byłoby pomyśleć, że im gorsza funkcja skurczowa, tym gorsze rokowanie, a bardzo dobra funkcja skurczowa powinna się wiązać z większym przeżyciem. Okazuje się jednak, że w publikowanych badaniach rokowanie pacjentów z niską LVEF bywało lepsze, niż pacjentów z prawidłową lub wysoką EF, z kolei pacjenci z hiperdynamiczną postacią zaburzeń wtórnych do sepsy rokowali gorzej. W badaniu Chotalii i wsp, porównujących pacjentów z obniżoną, prawidłową lub wysoką LVEF okazało się, że pacjenci z EF >70% rokowali gorzej, niż dwie pozostałe badane grupy. Wiąże się to prawdopodobnie z faktem, że hiperkineza lewej komory współistnieje często z obniżonym oporem naczyniowym, będącym wyrazem utrzymującej się wazoplegii, co z kolej wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. W meta-analizie obejmującej ponad 1300 pacjentów z dysfunkcją prawej komory w przebiegu sepsy, wiązała się ona z wyższa krótkoterminową i długoterminową śmiertelnością. Niestety brak jest dobrej jakości badań, które oceniałby taką zależność u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory.
Jeśli chodzi o postępowanie terapeutyczne u pacjentów we wstrząsie septycznym i dysfunkcją skurczową lewej komory, to (oprócz oczywiście leczenia przeciwdrobnoustrojowego) wskazane jest utrzymywanie prawidłowego nawodnienia oraz stosowanie wazopresorów. Nieustalona jest rola dobutaminy u tych pacjentów – w opublikowanym w 2022 roku badaniu Razazi i wsp. stosowanie dobutaminy wiązało się wprawdzie z poprawą parametrów echokardiograficznych, ale jednocześnie znaczna część pacjentów źle tolerowała leczenie (narastanie hipotonii, ciężka tachykardia, indukcja migotania przedsionków), zwłaszcza osoby z nasiloną kwasicą.
Typowo poprawa (czy też powrót) funkcji skurczowej lewej komory następuje po ok. 7 dniach od wystąpienia zaburzeń (choć niekiedy okres ten może wynieść nawet 14 do 20 dni). Poniżej badanie tej samej pacjentki po 8 dniach (gorsza jakość nagrań wynikała z trudniejszych warunków badania).
Podsumowanie
Podsumowując, należy pamiętać, że:
– pacjenci z sepsą są podatni na zaburzenia funkcji serca, które najczęściej wycofują się wraz z poprawą stanu klinicznego.
– hipekineza lewej komory może się wiązać z gorszym rokowaniem niż hypokineza
– istotne dla oceny echokardiograficznej (zwłaszcza LVEF) jest nawodnienie pacjenta – hypowolemia może sztucznie zawyżać EF powodując ryzyko nieprawidłowej oceny pacjenta; pewnym rozwiązaniem jest ocena serca przy zastosowaniu techniki speckle tracking